Volgens de laatste cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) had op 1 januari 2024 27,9 procent van de bevolking in Nederland een migratieachtergrond. Deze groeiende diversiteit brengt voor zorgprofessionals nieuwe uitdagingen met zich mee. MAGMA sprak met geestelijk verzorger in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), Mustafa Bulut, over de waarde van interculturele zorg, veelvoorkomende cultuurbotsingen en de noodzaak van cultuursensitieve communicatie.
‘Een verpleegkundige verzorgt een Marokkaans-Nederlandse patiënt. Ze is erbij als de arts het slechte nieuws brengt over een ongeneeslijke ziekte. De familie wordt boos als de arts het woord “dood” in de mond neemt, en al helemaal als deze vertelt over de mogelijkheid om bij pijn direct met pijnbestrijding en eventueel morfine te starten. Als diezelfde verpleegkundige haar patiënt ziet kronkelen en kermen van de pijn, biedt ze pijnstilling aan. De oudste zoon wordt razend: morfine zou niet mogen volgens zijn religie.[..]’.
Cultuurbotsing
Dit praktijkvoorbeeld beschrijft Mustafa Bulut in zijn recent gepubliceerde boek ‘Wilt u weten wat u heeft?’1 (oktober 2024), dat hij naast zijn werk als geestelijk verzorger in het ETZ geschreven heeft in nauwe samenwerking met tekstschrijver Helene de Bruin. Hij pleit in het boek voor cultuursensitiviteit in de zorg die aansluit bij verschillende culturen, leefsituaties en problemen van patiënten. Waarom is dat zo belangrijk?
“Nederlanders staan internationaal bekend om hun directheid. Ook studenten Geneeskunde leren tijdens hun studie dat er een soort eerlijkheid moet plaatsvinden in het vertellen van een diagnose of prognose. Maar als een patiënt niet wil weten wat hij heeft of wat zijn vooruitzichten zijn (omdat hij of zij bijvoorbeeld anders denkt over ziekte, hoop, zingeving en eindigheid, blijkt uit zijn boek, red.) en de arts doet dat toch, heb je een cultuurbotsing. Dit betekent dat de patiënt op dat moment het vertrouwen verliest in de behandelrelatie, terwijl jij alleen maar eerlijk bent.”
Behalve dat dit directe woordgebruik volgens Bulut bij mensen met een migratieachtergrond voor verwarring, onbegrip en boosheid kan zorgen, kan het ook leiden tot minder goede zorg. “Ik heb een aantal casussen meegemaakt dat patiënten na de directe boodschap “U heeft kanker” niet meer kwamen opdagen op de polikliniek om over radiotherapie of chemokuren te praten. En je raadt het: die mensen gaan eerder dood.
Eerlijkheid
Bij de van oorsprong Nederlandse artsen en verpleegkundigen wringt dat ‘niet willen weten’ met de manier waarop zij zijn opgeleid, en soms zelfs met de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), weet Bulut. In een interview met het platform Dutch Health Club2 zegt hij daarover:
‘Het is voor een groot deel aan de WGBO te danken dat dokters ‘de plicht’ voelen om expliciet te benoemen dat de prognose beperkt is of dat een palliatieve patiënt aan zijn ziekte zal komen te overlijden. In die wet staat immers dat alle patiënten recht hebben op informatie. Nederlandse artsen zijn in 98 procent van de situaties gewend de diagnose met de palliatieve patiënt te delen en in 92 procent ook het ongeneeslijke karakter van die ziekte te benoemen. In bijvoorbeeld Italië liggen die percentages respectievelijk op 46 en 11 procent. Waarmee ik maar wil zeggen dat die openheid zeer cultureel bepaald is.’
Omfloerst taalgebruik
Maar die ‘eerlijke informatie’ wordt door veel culturen helemaal niet op prijs gesteld, vertelt Bulut. “Een patiënt met een orthodoxe geloofsovertuiging legt zijn gezondheid in handen van de Heer en kan niets met termen als ‘zinloos handelen’ of ‘kwaliteit van leven’. Als jij zegt ‘We zijn genoodzaakt de beademing te stoppen, want er is geen kwaliteit van leven’, wordt de familie soms boos. Ik maak dat ook mee. Ze hebben dan het idee dat jij hun dierbare in de steek laat.”
Hij pleit in dergelijke gevallen voor ‘meer omfloerst taalgebruik’ en andere woorden voor begrippen als uitbehandeld, comfortbehandeling, ‘zinloos handelen’ of dood. Bulut geeft daarvoor talrijke suggesties in zijn boek. In plaats van ‘U komt te overlijden’ kun je zeggen ‘We doen alles wat we kunnen, maar we maken ons grote zorgen’, en in plaats van ‘uitbehandeld’ en ‘stoppen met de behandeling‘ kun je zeggen ‘We doen er alles aan om goed voor u (of uw familielid) te zorgen’.
Verwarring
Deze verzachtende manier van communiceren richting patiënten met een migratieachtergrond, kan bij Nederlandse zorgprofessionals juist weer voor verwarring zorgen, merkt Bulut. Zo had hij tijdens een van zijn webinars aan zorgprofessionals over cultuursensitieve communicatie het volgende gesprek: “Een aios zei: ‘Maar zo schep je voor de patiënt een illusie. Je moet gewoon de waarheid vertellen.’ Ik begreep zijn standpunt, maar antwoordde: ‘Dat is jouw perspectief. Maar deze man gaat dood. Hoop is het laatste wat hij nog heeft in de palliatieve fase. Gun hem dat.’”
“De aios gaat bovendien uit van zijn eigen referentiekader: ‘dit is wat wij vinden, dus dit moeten we doen’, maar in de zorg draait het om de patiënt. Als we die patiënt werkelijk begrijpen en bereiken, bieden we goede zorg.” Bulut denkt dat de weerstand bij zorgprofessionals te maken heeft met kwetsbaarheid. “Zolang je eerlijk bent en je aan de richtlijnen en wettelijke regelgeving houdt, is het veilig voor jezelf.”
Pijnbestrijding
Het praktijkvoorbeeld over de Marokkaans-Nederlandse patiënt en de houding van de familie legt nog een interculturele frictie bloot: de houding ten opzichte van pijnbestrijding en het gebruik van morfine bij mensen met een orthodoxe geloofsovertuiging. Het zorgt vaak voor onbegrip bij Nederlandse zorgverleners, weet Bulut.
“De zorgprofessionals begrijpen niet waarom mensen voor zo’n lijdensweg kiezen. Het is ook een dilemma voor artsen, vanwege de eed die zij hebben afgelegd. Je hebt als arts beloofd mensen nooit pijn te doen. Maar orthodoxe gelovigen willen helder bij hun Heer verschijnen. Lijden en pijn kunnen door hen gezien worden als een noodzakelijke vorm van loutering, die bijdraagt aan vergeving van zonden. Een coassistent zei onlangs tegen mij in alle kwetsbaarheid ‘ik vind het zo moeilijk als een patiënt daarvoor kiest’. Ze gunt patiënten het beste. Dat begrijp ik. Ik vind het zelf ook lastig, maar een patiënt mag dat zelf beslissen natuurlijk.”
Patiënten die voor een dergelijke lijdensweg kiezen, mogen zich daarna niet afgewezen voelen, benadrukt Bulut. “Als je de beleving van een patiënt niet kunt aanvoelen, wordt het moeilijk om echt contact te maken. Patiënten – en hun familie rond het bed – kunnen daar boos of gefrustreerd door raken. Ze voelen de (non-verbale) houding van een arts of verpleegkundige vaak feilloos aan. Er ontstaat geen klik, terwijl ze jou als dokter juist nodig hebben.”
Zinloos handelen
Anders ligt het volgens Bulut wanneer een patiënt (of zijn of haar familie) vanwege een sterke geloofsovertuiging – bijvoorbeeld vanuit het idee dat de dood in handen ligt van de Heer en niet van de arts – wil doorbehandelen, terwijl dit medisch gezien zinloos is en de arts daartoe, vanwege zijn medische plicht (eed) en de wetgeving (WGBO), niet gerechtigd is. Ook dat zorgt voor de nodige escalatie in ziekenhuizen, weet Bulut uit ervaring. ‘Wat moet een arts dan doen?’, kreeg hij als vraag tijdens een webinar.
“Het enige wat je kunt doen, is het juridisch recht op second opinion toepassen. Waarschijnlijk zal die met dezelfde prognose komen. Het blijft altijd een balans zoeken tussen wat vanuit de WGBO moet en wat mag. Wat moet, is de behandeling stoppen, omdat een medisch zinloze behandeling niet is toegestaan. Wat mag, is tijd winnen, een soort afscheidstijd voor de patiënt en zijn of haar familie.
Maar je bent uiteindelijk genoodzaakt om de medische behandeling te stoppen. Belangrijk daarbij is: hoe communiceer jij jouw medische plicht? Je kunt de boodschap over een wilsonbekwame patiënt bijvoorbeeld iets verzachten, maar toch duidelijk zijn: ‘Zoals het er nu uitziet, is uw vader aan het lijden. Ik mag wettelijk geen schade berokkenen aan uw vader. Ik mag dat niet vanuit de wet.’”
Non-verbaal
Ook je non-verbale houding kan veel emoties en escalatie voorkomen. “In de eerste twee seconden dat je de kamer binnenkomt, hebben mensen al een indruk van jou, door de manier waarop je kijkt, wat je uitstraalt, je lichaamshouding, et cetera. Ben je daarvan bewust. Observeer vervolgens en verken op een luchtige manier of er ruis is of een kink in de kabel.
Stel bijvoorbeeld vragen als ‘Hoe was uw weg hiernaartoe?’, ‘Hoe was het op de spoed?’ Zoek aansluiting en maak het contact wat zachter. Als een hele familie jou boos aankijkt, vraag dan: met wie van jullie kan ik even in gesprek? Als families gaan dreigen, is het wat anders. Dan hoor je direct te begrenzen. Het moet wel veilig blijven.”
Cultuursensitiviteit
Cultuursensitiviteit is volgens Bulut niet alleen belangrijk voor het welzijn van patiënten met een migratieachtergrond – denk bijvoorbeeld aan hun laatste levensfase –, maar ook voor het welbevinden van artsen en verpleegkundigen tijdens hun werk. “Het kan geen toeval zijn, maar ik heb net nog een recent rapport gelezen van Movisie en de VU3 waarin dit wordt onderbouwd”, reageert hij op de vraag waarom cultuursensitief communiceren in de zorg zo belangrijk is.
“Als je als arts of verpleegkundige zo’n casus van een cultuurbotsing meemaakt, knaagt dat aan je. Als je dat veelvuldig meemaakt, kun je op een gegeven moment het gevoel krijgen dat je geen goede arts of verpleegkundige meer kunt zijn. Maar wanneer je je bewust bent van hoe je je kunt verhouden tot de ander en cultuurverschillen op een meer sensitieve manier benadert, leidt dit tot meer werkplezier, voldoening, vitaliteit en duurzame inzetbaarheid.”
Toekomstbestendige zorg
In het laatste hoofdstuk van zijn boek, beschrijft Bulut de uitdagingen en kansen voor een toekomstbestendige zorg. Over de volgende generaties migrantenkinderen schrijft hij dit:
‘Zorgpersoneel in de nabije en verre toekomst zal ondanks de verdere inburgering van de volgende generaties migrantenkinderen rekening moeten houden met andere culturen en geloofsovertuigingen. Natuurlijk spreken tweede, derde en latere generaties migrantenkinderen steeds beter Nederlands en wordt er verwacht dat ze makkelijker meebewegen in het Nederlandse zorgsysteem en de manier van communiceren en beslissingen nemen. Toch bepalen ouders, grootouders en voorouders tijdens belangrijke gebeurtenissen in het leven van deze groep vaak de standpunten, houdingen en beslissingen. Als mensen ziek worden, vallen ze terug op hun opvoeding, hun geloof, hun ‘thuis’.’
Wij-culturen
Alle reden dus, volgens Bulut, om de zorg van nu en in de toekomst meer cultuursensitief en daarmee weerbaar en bestendig te maken. Te beginnen met de opleidingen. Hij constateert weliswaar een groeiende interesse bij studies als Geneeskunde en HBO-V om studenten meer cultuursensitiviteit bij te brengen, maar de manier waarop ze het doen, vindt hij nog veel te mager.
“Met alleen theorie of een paar korte inspiratiesessies ga je het niet redden.” Hij pleit voor een substantiële én structurele aanpak. “Plan bijvoorbeeld in ieder jaar van het curriculum een thema in, zoals ‘familiesystemen en wij-culturen’, ‘morfine en sedatie’, ‘slechtnieuwsgesprek’ en ‘abstineren’, en geef studenten naast theoretische colleges ook een praktische opdracht mee, een casus die ze kunnen analyseren.”
The leaky pipeline
Daarnaast helpt het als er meer artsen en verpleegkundigen met een migratieachtergrond worden aangenomen, betoogt hij, en opnieuw verwijst hij naar de bevindingen van het onderzoek van Movisie en VU. Maar in het opleidings- en wervingsproces komt het verschijnsel the leaky pipeline in zicht. Studies4 hebben aangetoond dat geneeskundestudenten met een migratieachtergrond gedurende hun opleidingstraject van geneeskundestudent tot medisch specialist eerder uitvallen, een fenomeen dat the leaky pipeline wordt genoemd en wordt bestempeld als ‘kansenongelijkheid’.
Oorzaken zijn volgens het onderzoek bijvoorbeeld dat zij tijdens hun coschappen lagere cijfers krijgen en na het afstuderen minder kans hebben op het verkrijgen of behouden van een opleidingsplek, terwijl er wel genoeg ambitie is. Bulut geeft een treffend voorbeeld waar het mis kan gaan: “Ik ken een Nigeriaanse arts die tijdens zijn coschappen te horen kreeg dat hij passief overkwam. En ‘passief’ is het laatste wat je als arts moet zijn. Daarop kun je echt afgerekend worden. Die Nigeriaanse collega zei later tegen mij: ‘Maar mijn passiviteit was uit respect voor mijn supervisor’.”
Culturele synergie
Bulut is daar duidelijk over: “Dit zijn indicatoren waarin we elkaar dus niet ontmoeten. Wat de supervisor in dit geval doet, is zijn culturele bril op die van een ander leggen. Het is cultureel dominant gedrag: we verwachten dat al onze artsen-in-opleiding precies zo doen als wij. Culturele synergie is waar we naartoe moeten, dan is er een gelijkwaardige wisselwerking.” Dit vereist volgens hem zelfkennis, een open grondhouding en oprechte interesse in de ander. “Ik hoop dat dat voor iedereen in de zorg een mooie uitdaging wordt.”
NB: Dit verhaal is in opdracht geschreven, en gepubliceerd als coverartikel in het tijdschrift MAGMA (Uitgave Nederlandse Vereniging van MDL-artsen), maart 2025. Let op: ten behoeve van de leesbaarheid heb ik in deze online versie meer witregels en tussenkoppen toegevoegd. Ook de kop heb ik veranderd, ten behoeve van een breder leespubliek.
Beeld: Geralt op Pixabay.com
Referenties:
- Boek Mustafa Bulut: Wilt u weten wat u heeft?
https://obiz.info/ - Artikel Dutch Health Club: ‘Palliatieve moslimpatiënt heeft eigen informatiebehoefte’
https://www.dutchhealthhub.nl/artikelen/mustafa-bulut-palliatieve-moslimpatient-heeft-eigen-informatiebehoefte - Rapport ‘Professionaliteit te allen tijde: kwalitatief onderzoek naar de meerwaarde van inclusieve en cultuursensitieve langdurige zorg’ https://www.movisie.nl/publicatie/wat-vinden-zorgmedewerkers-cultuursensitief-werken
- Onderzoek ‘Diversiteit in de doorstroming van geneeskundestudent naar specialist in Nederland’: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666776223001680 | Podcast over ‘The leaky pipeline’: https://www.medischcontact.nl/actueel/podcasts/podcast/de-leaky-pipeline-in-het-onderwijssysteem-ambitie-genoeg-maar-last-van-kansenongelijkheid
